Dissection du mois de janvier 2025 - N°42

Robotic versus laparoscoppic liver resection; a nationwide propensity score matched analysis.

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Résection hépatique robotique versus laparoscopique : une analyse nationale appariée par score de propension.

Ecrite par : Antoine Rouault, Stéphanie Truant, Chirurgie viscérale et digestive au CHU de Lille 

Journal: Annals of Surgery Open

DOI: 10.1097/AS9.0000000000000527Impact Factor: 2,8

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RÉSUMÉ

L’article de Pilz da Cunha et al.(1) de 2024 a comparé les résultats de la voie d’abord robotique et laparoscopique dans le cadre des résections hépatiques sur la période de 2014 à 2022 à travers la base nationale néerlandaise de recueil prospectif. Cette étude s’inscrit dans un contexte où la chirurgie mini-invasive voit son nombre d’indications augmenter par une utilisation de la voie robotique encouragée par les recommandations récentes, dont le consensus réalisé à Paris(2). Plusieurs études de haut niveau de preuve ont comparé la voie robotique à la chirurgie ouverte mais très peu ont challengé la voie robotique à la voie laparoscopique, justifiant alors l’étude selon les auteurs. 

Sur la période d’étude, les 20 centres de chirurgie hépatique participants ont inclus 3530 procédures mini-invasives (laparoscopie 2738 ; robot 792) pour des pathologies malignes et bénignes, dont 781 procédures ont été retenues par groupe après utilisation d’un score de propension. Pour ce score de propension, les variables d’appariement étaient : sexe, âge, score ASA, index de comorbidité de Charlson, antécédent de chirurgie abdominale extra-hépatique, antécédent de chirurgie hépatique, atteinte hépatique uni ou bi-lobaire, nombre de lésions et taille de la plus grande lésion hépatique, diagnostic histologique, présence d’une cirrhose, type d’hépatectomie et réalisation d’un geste associé (à l’exclusion des cholécystectomies). Les hépatectomies totales avant transplantation hépatique, les cholécystectomies, les biopsies hépatiques et les fenestrations ont été exclues, ainsi que les gestes hépatiques réalisés dans le cadre de l’urgence. Les données recueillies depuis la base nationale incluaient les caractéristiques des patients, les données pré, per et post-opératoires jusqu’à 30 jours après l’intervention, dans 9 centres à haut volume (≥ 20 procédures mini-invasives/an) et 11 centres à faible volume. 

Les résultats ont montré une augmentation continue de l’activité de chirurgie hépatique robotique entre 2014 et 2022, passant de 2% à 41,3% des procédures mini-invasives. Par opposition, après avoir atteint 95% des procédures mini-invasives en 2017, la laparoscopie décline pour arriver à 58,7% des gestes mini-invasifs en 2022. Les indications de résection comportaient dans les deux groupes une majorité de métastases hépatiques suivie par les pathologies bégnines puis les CHC. 

L’analyse avant score de propension met évidence une population significativement hétérogène avec une majorité de résections de plusieurs lésions hépatiques et de lésions extra-hépatiques dans le bras laparoscopie ; le bras robotique présente significativement plus de résections majeures (i.e. ≥3 segments) et techniquement complexes, définies comme une hépatectomie mineure (<3 segments) au niveau des segments 1, 4a, 7 ou 8, jugés plus difficiles. Les résultats montrent un avantage de la voie robotique du fait de saignements per-opératoires significativement plus faibles (médiane, 100 vs 180 ml, p=0.003), d’un taux de conversion réduit (4,9% vs 13,5%, p<0,001) et d’une durée d’hospitalisation diminuée (médiane 3 versus 4 jours, p<0,001). 

Après score de propension, les populations étaient comparables sur les variables d’appariement entre le bras robotique et laparoscopique (n=781 patients dans chaque groupe). L’analyse des données per opératoires rapporte avec l’abord robotique une diminution significative des pertes sanguines pour les volumes ≥500mL (18,6% contre 25,2% p=0.011), du taux de conversion (4,9% contre 12,8% p<0.001) et de la durée d’hospitalisation d’une journée (3 jours contre 4 jours p<0.001). Le taux de complications post-opératoires selon la classification de Clavien-Dindo et les résultats histologiques sont similaires entre les deux approches mini-invasives. 

Plusieurs analyses de sous-groupes ont ensuite été réalisées. Ainsi, après exclusions des conversions opératoires, la voie robotique est significativement associée à une réduction des reprises opératoires (1,1 % contre 2,7 %, P = 0,038). L’analyse de sensibilité confirme également le bénéfice obtenu dans l’analyse primaire concernant la voie robotique pour les hépatectomies mineures et techniquement complexes après exclusion des patients ayant eu une résection extra-hépatique (n=688 par bras). En faisant abstraction de la période d’apprentissage de chaque centre, les résultats de l’analyse princeps, montrant un bénéfice de la voie robotique pour les hépatectomies mineures et techniquement complexes, sont confirmés pour les patients opérés entre 2019 et 2022 (n=669 par bras). Cependant, la durée d’hospitalisation médiane des patients inclus au-delà de la période d’apprentissage est de 3 jours, identiques dans les deux groupes (p=0.053). Dans les centres à hauts volumes, la résection robotique était associée à moins de pertes sanguines (100 ml vs 200 ml, P < 0.001), moins de pertes sanguines massives (17.9% vs 25.6%, P = 0.007), moins de conversion en voie ouverte (3.6% vs 11.7%, P < 0.001) mais avec durées d’hospitalisation similaires entre la voie robotique et laparoscopique (4 vs 4 jours, P = 0,596).